Un ministro valiente
El ministro de Trabajo y Asuntos Sociales, Eduardo Zaplana, en su primera comparecencia en la Comisión de Política Social y Empleo del Congreso, efectuada el 10 de los corrientes, expuso las prioridades de su departamento y lanzó el reto de abrir un debate sobre una posible gestión mixta en la prestación de servicios, en especie de la protección social, como se está haciendo en otros países de la UE.
El ministro aseguró que el sistema de protección social español está garantizado y que no se trata de privatizar ningún servicio público, sino de debatir si beneficiaría que en su gestión estuviera presente la iniciativa privada a fin de mejorar la calidad de la prestación y asegurar su nivel en el futuro. Pidió que se empiece a hablar sin posición apriorística. Al menos habrá que reconocer la valentía del ministro de plantear la mejora de la eficiencia de la gestión pública a través de introducir criterios de mercado.
En la sesión de clausura de las III Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios pronuncié la conferencia La gestión de la sanidad: un bien privado financiado públicamente (octubre 1996), que está publicada en Papeles de economía española y en la revista de la Fundación Signo.
La conferencia pretendió plantear una reflexión para la discusión: cómo gestionar de la manera más eficiente la sanidad, bien privado (ya que en él se da el principio de exclusión, de rivalidad en el consumo y de consumo individual) y que, sin embargo, es financiado públicamente.
Joseph Stiglitz, premio Nobel de Economía, dice en su obra El papel económico del Estado: 'Las opiniones sobre el papel preciso de los sectores público y privado en la economía están muy supeditadas a la ideología y a los prejuicios educativos recibidos en la infancia, frecuentemente heredados de nuestros mayores. Estos prejuicios influyen notablemente sobre la opinión pública y, a falta de observaciones que los justifiquen, se basan, en el mejor de los casos, en anécdotas aisladas más que en estudios sistemáticos. Generalmente, estos prejuicios y actitudes carecen de coherencia. Después de tomar una decisión respecto a la conveniencia de intervención gubernamental, se debe examinar el problema de producción gubernamental versus provisión (financiación gubernamental) con producción a través del sector privado'.
Stiglitz termina diciendo: 'Sé que defiendo una posición ecléctica. Las posiciones doctrinarias incontrovertibles que aseguran que la intervención gubernamental propicia en cualquier momento y circunstancia un deterioro del bienestar, que el Gobierno es intrínsecamente ineficiente y que los intentos redistribuidos sólo ayudan a que los grupos de presión intercedan en su beneficio propio son tan erróneas como inútiles. Los Gobiernos intervendrán cuando los mercados no se muestren capaces de solventar las necesidades sociales y el papel del economista consiste en indicar cuándo y de qué manera se puede intervenir con el mayor provecho'.
Y añade: 'De igual forma, las posiciones doctrinarias de la izquierda que reclaman una mayor intervención gubernamental, idealizando al Gobierno, dotándole de características antropomórficas, como si se tratara de un individuo (un déspota ilustrado), y atribuyendo los errores cometidos en su función interventora de mercados a causas particulares (a determinados individuos, por ejemplo) sin reconocer las imitaciones del Gobierno, tampoco resultan muy útiles'.
Desde hace tiempo se abrió un gran debate en el diseño de mercados de sanidad de provisión pública, pero cuya producción se efectúa en régimen competitivo. El gran atractivo de la estrategia de competición es, precisamente, que trata de ser implantada sobre sistemas públicos.
Dos líneas de pensamiento se pueden distinguir en las reformas propuestas: la de introducir la competencia exclusivamente entre los centros públicos y la de dar entrada en el mercado competitivo al sector privado.
Dentro de la primera línea se encuentra la propuesta de Saltman y Van Otter para el sistema sanitario sueco. La lógica de esta reforma se encuentra en la competencia entre los centros sanitarios públicos, que tendrían que ser más eficaces y más eficientes para captar a los pacientes. El énfasis se pone, por tanto, en la libertad de decisión de los pacientes entre centros públicos.
La reforma para Inglaterra contenida en el Working for patients está basada igualmente en el principio de la competencia si bien con capacidad de elección de los pacientes entre centros públicas y privados; se da así lugar a la creación de un mercado mixto de la sanidad en el que también puede actuar el sector privado.
En el Tratado de la UE se recoge explícitamente en el artículo 3B, 2º párrafo (artículo 5 del Texto Consolidado), el principio de subsidiariedad del modo siguiente: 'En los ámbitos que no sean de su competencia exclusiva, la comunidad intervendrá sólo en la medida en que los objetivos de la acción emprendida no puedan ser alcanzados de manera suficiente por los Estados miembros y, por consiguiente, pueda lograrse mejor a nivel comunitario'. Este concepto de la subsidiariedad corresponde a una concepción vertical de la misma, es decir, desde una óptica de descentralización o federal.
Después de la firma del Tratado de Maastricht la comisión envió una comunicación al Consejo y al Parlamento europeos relativa a la aplicación del principio de subsidiariedad, de una gran claridad y precisión. 'El principio de subsidiariedad aplicado al marco institucional se asienta en una idea muy simple: que un Estado o una federación de Estados dispone, a la vista del bien común, solamente de las competencias que las personas, familias, empresas y entes locales o regionales no puedan asumir aisladamente. Es un principio de sentido común...'.
Y Jacques Delors, el inolvidable presidente de la Comisión Europea, artífice de la introducción del principio de subsidiariedad en el Tratado de la Unión, en conferencia en el Instituto Europeo de Administración Pública de Maastricht (1991) dijo: 'La subsidiariedad se aplica en dos campos diferentes. De una parte sirve para delimitar la esfera privada de la del Estado en el sentido amplio del término; de otra parte, sirve para la distribución de competencia entre los diferentes niveles de gobierno (...). El primer aspecto es frecuentemente olvidado, pero es importante a la hora de elegir los criterios de atribución de las competencias al poder público en función de una finalidad esencial, la realización plena del individuo. Marchar en esta dirección supone hombres y mujeres capaces de asumir responsabilidades a la vista del bien común'.
En España existen cuatro ejemplos de subsidiariedad: el modelo sanitario de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface), el del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (Isfas), el modelo de la Mutualidad General de la Justicia (Mugeju) y la experiencia del Hospital de la Rivera de Alzira. En todos ellos la provisión es pública, pero la producción es privada, con libertad de elección para el usuario entre centros privados y, en su caso, centro público.