El modelo hospitalario del milenio. ¿Es necesaria la revolución?
En cualquier país de elevado nivel socioeconómico, la sanidad despierta siempre gran interés e inquietud. En demasiadas ocasiones ha sido y sigue siendo motivo de serias controversias. Muy recientemente hemos podido ver cómo la reforma sanitaria presentada por el presidente Barack Obama en las dos Cámaras legislativas estadounidenses ha despertado en el ciudadano americano, independientemente de su partidismo político, una profunda inquietud y polémica.
España no ha estado ajena a esta inquietud por la sanidad. El lógico y natural interés del ciudadano por su propia salud y las repercusiones sociales de la misma, dada la oferta de "atención universal" reconocida por nuestra Constitución, han sido las razones que han justificado el citado interés.
En los últimos años la controversia sobre la sanidad se ha incrementado notablemente en nuestro país, teniendo una mayor significación en el sector hospitalario público, en el que la atención especializada tiene un papel preponderante. Numerosas publicaciones de expertos en gestión hospitalaria y de profesionales de la medicina se han hecho eco, resaltando los dos problemas generales que condicionan la crítica al sistema: la existencia de sistemas organizativos y de gestión considerados por la mayoría de los profesionales que desarrollan su actividad en este sector como obsoletos, casi nunca dinámicos y pocas veces eficaces; y la dificultad económica para adaptarse de forma rápida a las exigencias de renovación tecnológica que requiere la medicina moderna, tanto desde un punto de vista del diagnóstico como terapéutico.
Es evidente que en el sector sanitario deficiencias de estas características siempre tienen repercusión en la atención al paciente y, por supuesto, en el desarrollo del profesional sanitario. Para unos profesionales como los que escriben estas líneas, que han tenido el privilegio de ejercer su actividad médica hospitalaria durante un dilatado periodo de tiempo en el sector público y que actualmente la desempeñan de forma exclusiva en el denominado sector no público (terminología más correcta para definir lo que siempre se ha considerado como medicina privada), no nos es difícil encontrar los cuatro motivos más específicos de la problemática situación hospitalaria pública:
l La existencia de una importante dificultad, e incluso en ocasiones incapacidad, para hacer funcionar un sistema organizativo que, aun admitiendo su especial complejidad en grandes hospitales, debería tener una mayor flexibilidad y dinamismo.
l La presencia de condicionantes externos, la mayoría de ellos de carácter circunstancial y fundamentalmente políticos, con mínima o ninguna relación con la propia medicina, que alteran, modifican y, casi siempre, dificultan el normal funcionamiento del medio hospitalario.
l La necesidad de mantener en sanidad un equilibrio en el binomio coste/eficacia. En la medicina es bien conocido que una mayor calidad en la oferta médica, manifestada en mayores recursos para facilitar la prevención, el diagnóstico y tratamiento de los procesos médicos, está siempre asociada a un notable incremento en el coste económico. Es, indudablemente, el precio que hay que vincular al progreso de la medicina. Esta circunstancia, asociada a otros aspectos, como el incremento de la población y el envejecimiento de la misma, la ampliación del catálogo de prestaciones, la eliminación por motivos de edad de opciones terapéuticas a pacientes añosos y la existencia de importantes flujos migratorios que han incrementado la demanda, además del aumento de las exigencias del ciudadano, e incluso de determinados colectivos sociales, ha provocado un explosivo incremento del coste económico de la sanidad en general, y de la especializada en particular. A todo ello se le debe añadir la mala educación sanitaria del ciudadano español con la utilización no siempre justificada de los recursos generales sanitarios.
l La pérdida del valor que el profesional de la medicina debiera tener en la propia estructura hospitalaria, en términos de planificación y gestión. La evolución social de la medicina, uno de los grandes avances del pasado siglo, ha tenido siempre dos claros objetivos: mejorar la calidad de la atención al paciente y la situación profesional del médico para poder afrontar con garantías su función. Esta evolución ha permitido un gran desarrollo médico en nuestro país, inimaginable, incluso para los más optimistas, en el momento de su creación en la década de los sesenta. Sin embargo, resulta innegable que en esta evolución el médico, figura clave en el sector sanitario, ha perdido su papel y representatividad. Incluso desde un punto de vista semántico, la palabra médico ha sido sustituida en múltiples ocasiones por el término genérico, y muy posiblemente despectivo, de trabajador de la sanidad. La responsabilidad de este cambio no debe atribuirse de forma exclusiva al nuevo sistema organizativo creado, sino que debe de repartirse de forma obligada con el propio estamento médico, que no ha sabido responder de una forma adecuada a esta nueva situación. En la mayoría de las ocasiones, sobre todo en los últimos 10 años, su papel ha sido sustituido por diferentes y cada vez más numerosas personas pertenecientes a la propia estructura sanitaria que, independientemente de su experiencia previa, preparación e incluso interés en este ámbito, han ido asumiendo grandes responsabilidades bajo la discutible argumentación de obtener un mayor control y rentabilidad en la gestión. Pero ¿alguien puede todavía dudar que no exista mejor gestor de cualquier actividad que el propio profesional que la efectúa, siempre que se encuentre realmente motivado y comprometido con su labor? Este cambio de papeles es, obviamente, mucho más llamativo en el medio hospitalario, donde los conocimientos y experiencia acumulada del profesional en el propio medio son la llave del éxito para desarrollar con plenas garantías la labor organizativa. No hace falta insistir en las nocivas, y en ocasiones duraderas, consecuencias que para un hospital, y finalmente para el paciente, tiene una mala política en este aspecto.
Ante esta situación, la Administración pública, con independencia del partido que haya ejercido el poder, ha respondido con la creación de nuevos conceptos en la estructura sanitaria y la gestión hospitalaria, la mayoría de ellas de comprobada ineficacia, que han conducido por parte del profesional a una actitud generalizada de escepticismo ante los continuos cambios y a una ausencia de compromiso con el sistema. Todo ello, lejos de mejorar la situación, ha comprometido la estabilidad del mismo y, lo que es más preocupante, su futuro.
La crisis es evidente. El reconocimiento es tan general como la incomprensible falta de respuesta por parte de los ciudadanos y del colectivo médico. Sería descorazonador pensar que con la extraordinaria evolución socioeconómica de nuestro país, y muchos años después de que Ortega dijera: "El español es más pobre en deseos que en riqueza", su reflexión tuviera todavía vigencia. Sirva como justificación para el colectivo médico citado que la conciencia y responsabilidad profesional, difícil de evitar en las personas que viven con mucha intensidad la profesión, dificulta muchas veces valorar e interpretar la situación con rigor, profundidad y crítica constructiva. Sin embargo, está sobradamente demostrado que junto a la crisis siempre existe la oportunidad. En este caso, la oportunidad del cambio.
Posiblemente el lector pueda deducir que se deba crear un sistema organizativo innovador, o bien producir una auténtica revolución en el modelo hospitalario, generando una transformación radical con respecto al pasado inmediato en el sistema estructural. Una mínima reflexión de la situación obliga a decir que pocas novedades conceptuales se deben crear en la organización, y que tampoco se deben desarrollar sistemas organizativos nuevos; simplemente deben recogerse y rejuvenecerse principios básicos, sensatos y elementales que parecen haberse olvidado y que se encuentran plenamente vigentes en cualquier empresa colectiva. No existe una fórmula mágica, simplemente se trata de recuperar la esencia de lo que es un hospital y el papel del profesional médico en el mismo.
Se debe diseñar una estructura hospitalaria, intervencionista solamente en lo imprescindible, que esté a disposición del paciente y de los profesionales que la integran, eliminando cualquier tipo de interferencia ajena a lo exclusivamente médico. Se debe crear una atmósfera profesional y laboral adecuada para el desarrollo de la actividad médica, así como para facilitar el contacto humano médico-paciente. Ha de abandonarse la fría laboralización, que ha demostrado claramente su ineficacia, sustituyéndola por el desarrollo profesional, lo cual permite que el médico desarrolle su alta y cualificada misión, y no una función. Debe estimularse constantemente al profesional, valorando el talento y la iniciativa, y adjudicando tareas y responsabilidades en función únicamente de la experiencia y capacidad de las personas. Es obligado conocer y valorar perfectamente lo que se hace y cómo se hace, en un intento de rentabilizar al máximo la actividad, sin existir ninguna limitación en proyectos, siempre que éstos redunden en el beneficio común. Se deben supeditar siempre los intereses personales a los colectivos, haciendo caso a lo que el noble toledano Gómez Manrique aconsejara: "Por los comunes provechos dejar los particulares". La institución tiene la obligación de aportar credibilidad, influencia y prestigio a los diferentes profesionales que trabajan en la misma, además de coherencia y seriedad en la gestión, de la que deben de participar de forma auténtica y directa los propios médicos. En síntesis, se deben movilizar voluntades, unificar criterios, despertar ilusiones, jerarquizar objetivos y, por supuesto, evitar partidismos y disensiones, efectuando siempre planteamientos que ayuden a mejorar el funcionamiento de la institución.
Todo lo anteriormente escrito corresponde a lo que consideramos que son los principios elementales que todo hospital debe de plantear sin ambigüedad para desarrollar un proyecto de futuro que pueda tener garantías de éxito. Es difícil imaginar que pueda existir una institución médica que tenga un deficiente funcionamiento con los principios citados.
Desde un punto de vista exclusivamente médico, la estructura hospitalaria tiene que ser horizontal, y sólo piramidal en lo que corresponde a la faceta administrativa. Se debe realizar un trabajo integrado con diferentes especialistas en la atención del paciente, superando el obsoleto concepto de la valoración diagnóstica y terapéutica de forma exclusiva por un solo servicio médico o quirúrgico. Ello no debe representar dificultad para poder ofrecer al enfermo una atención individualizada rápida y dinámica dentro de un trabajo colectivo, donde primará la comunicación e información entre los diferentes profesionales.
Es indudable que la asistencia en un centro hospitalario plantea un desafío a la institución, a los gestores de la misma y a los propios médicos a la hora de armonizar y rentabilizar la mejor y más cualificada atención humana, técnica y tecnológica. Ya escribía Tocqueville que, "más que las ideas, a los hombres les separan los intereses". Por ello no es difícil imaginar lo que un colectivo de personas puede llegar a conseguir en cualquier actividad de la vida cuando, además de estar unidos por una filosofía común, son capaces de armonizar los diferentes intereses existentes.
Somos conscientes de que un proyecto médico hospitalario sólo puede intentarse si va precedido de entusiasmo, ilusión y esperanza y, por si esto fuera poco, de una idea de mejora, reforma e innovación, aunque siempre suele presentar importantes riesgos y peligros. Pero desde Nicolás Maquiavelo sabemos que una gran parte de nuestro destino o futuro depende precisamente de nosotros mismos, y será nuestro trabajo, nuestras actitudes, nuestros planteamientos los que van a influir decisivamente en el mismo. Por su condición de servicio público, estaremos siempre sometidos al juicio inapelable que imparte todos los días la sociedad, a la cual servimos, y de una forma más particular los enfermos, a los cuales nos debemos.
Yolanda Quijano. Codirectora del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Madrid Sanchinarro y profesora adjunta de Cirugía de la Universidad CEU San Pablo
Emilio Vicente. Director del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Madrid Sanchinarro y profesor agregado de Cirugía de la Universidad CEU San Pablo