¿Importa que lo público no lo sea tanto?
El 'modelo Alzira' de gestión privada de la sanidad pública se extiende y abre un debate sobre reformas.
En 1999, sin que muchos españoles lo supieran, se produjo un terremoto en la Comunidad Valenciana. Siendo presidente regional Eduardo Zaplana (PP) empezó a funcionar el nuevo hospital público de Alzira bajo gestión privada. Se resquebrajaba así el tradicional modelo de gestión sanitaria financiado públicamente y con provisión también pública. Pero diez años después, ¿existen razones para aceptar este modelo? Los españoles aprueban con un 6,27 sobre 10 la sanidad pública, según el Barómetro sanitario de 2008 del INE, y la prefieren mayoritariamente a la privada, aunque la suspenden en listas de espera y en especialidades. También es cierto que todos los actores ligados al sector reconocen que el modelo necesita reformas. Las soluciones pueden ser muy variadas, tantas como Gobiernos regionales.
El conocido como modelo Alzira abría una brecha que se ha ido agrandando en la Comunidad Valenciana y extendiéndose en Madrid, gobernado también por el PP. Una unión temporal de empresas (UTE) construyó y gestiona el hospital a cambio de un pago de 597 euros al año por habitante (en 2009), abonado por la Generalitat. El consorcio lo forma Ribera Salud (compañía controlada al 50% por Bancaja y Caja del Mediterráneo), que tiene el 51% de las acciones; el 45% es de Adeslas y el resto, de las dos constructoras que hicieron la obra: Dragados y Lubasa. Ese modelo, que se hace cargo del hospital y de la atención primaria, se ha extendido a otros tres nuevos centros en Valencia y al de Valdemoro en Madrid.
Para la Consejería de Sanidad valenciana, este sistema presenta nada más que ventajas. "El coste de 597 euros por habitante es un 25% menor que en nuestros hospitales", explica Eloy Jiménez, director general de recursos económicos del departamento. "Si fuese así, yo hubiera cesado a todos mis gerentes por falta de eficiencia", contesta Antonio Cabrera, secretario general de la Federación Estatal de Sanidad de CC OO. También hay que valorar que estos hospitales sólo disponen de servicios al nivel de clínicas medianas, ya que los más caros son ofrecidos en cen- tros de referencia. Pere Ibern, profesor de Economía de la Universidad Pompeu Fabra, asegura que el modelo Alzira tiene la ventaja de un ahorro en la construcción del hospital (que corre a cargo del sector privado), aporta una mejora en la eficiencia de la gestión y el nivel de calidad "se ha demostrado que es positivo".
No existen estudios comparativos de la calidad, pero la Generalitat explica que los ciudadanos se sienten más satisfechos, según sus propias encuestas, que en los hospitales públicos, aunque CC OO matiza que al mismo nivel que cualquier ciudadano "al que le abren un hospital nuevo cerca de casa". "A ningún Gobierno se le ocurriría ampliar este modelo si fuese más caro y tuviese peor calidad. A la gente le gusta que tenga habitaciones individuales, el tiempo de espera es menor para las pruebas. Funciona el boca oreja. Es como una lluvia fina, que va calando poco a poco", asegura Jiménez.
Cabrera acepta mejoras "en la hotelería" respecto a lo público: cama única, cocina y menos trabas en las visitas. Y Jiménez, por su parte, asegura que los hospitales públicos ganan con el "feedback con estos centros". Según este responsable, el principal ahorro proviene de los recursos humanos, que tienen "un mayor rendimiento, más productividad". En este hospital, el 90% de los funcionarios han pedido una excedencia y actualmente están contratados por la UTE, ya que ganan más al trabajar más horas.
Entre los inconvenientes del modelo, Ibern sitúa la capacidad limitada del Gobierno para hacer un seguimiento sobre si los objetivos se cumplen, aunque este punto se intente mitigar con un gerente elegido por consenso entre el Ejecutivo y la empresa, así como un comisionado que vela por la calidad. El responsable valenciano reconoce que su consejería tiene más carga de trabajo de control y supervisión clínica y económica.
Nuevos modelos
CC OO está radicalmente en contra de "mercantilizar la sanidad" y de "primar el beneficio por encima de la salud", según Cabrera, pero reconoce que el sistema público necesita reformas: "La mejor forma de legitimarlo es mejorándolo. No pueden mantenerse tantas ineficiencias". Para Cabrera existe margen de cambios, como la eliminación de la intervención previa de Hacienda, que flexibilizaría y abarataría las compras, así como instar a una profesionalización y no politización en la gestión. También cree que existe capacidad para una "autoorganización de los profesionales", es decir, pactos con las unidades clínicas por los que, si se consiguen unos beneficios, se pueda repartir una bolsa de incentivos.
Este modelo ya existe en Andalucía y es precisamente allí donde el sindicato pone el foco de reformas aceptables. La Junta, desde hace casi 20 años, ha ido extendiendo el modelo de empresa pública en forma paralela al Servicio Andaluz de Salud (SAS). Todos los hospitales y centros de salud nuevos son gestionados por alguna de las cuatro compañías públicas, donde el personal no es funcionario.
"Se decidió no incorporar ningún hospital más al SAS, ya que las empresas proporcionan una mayor flexibilidad y autonomía en la gestión, es un modelo más ágil", explica Alfonso Gámez, gerente de una de estas sociedades, el Hospital Público Alto Guadalquivir. "El SAS tiene una estructura más rígida", reconoce, aunque descarta la implantación del modelo Alzira. "La apuesta es 100% pública".
Pero hay otro modelo menos controlado y con menos estadísticas: el monto que las comunidades pagan a hospitales privados por los conciertos (el 6,5% del gasto total, en 2005). Estos son acuerdos económicos por prestación de servicios, para desviar pacientes o para que un centro privado gestione un área sanitaria, como la multinacional Capio realiza en Madrid a través de la Fundación Jiménez Díaz.
Para CC OO el peligro está en que muchos de los médicos que por las mañanas "generan la lista de espera, operan por las tardes en la concertada, produciéndose una transferencia de dinero público a manos privadas". Por eso, exigen un mayor control en los centros públicos que derivan pacientes. El sindicato teme que, a largo plazo, estos nuevos modelos de gestión se encaminen a "sistemas de copago" del paciente y al fomento "del aseguramiento privado", rompiendo el consenso sobre la financiación 100% pública.
Opiniones en contra
Pero hay opiniones aún más negativas sobre los nuevos modelos. El médico Marciano Sánchez Bayle, portavoz de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública, pone a los nuevos hospitales públicos de Madrid como ejemplo del fracaso. æpermil;stos son construidos por empresas que además gestionan la parte no sanitaria del centro. Para Sánchez Bayle no se ha producido ninguna de las ventajas que se supone que aporta la iniciativa privada: se construyeron con retrasos, "a un precio exorbitante" y "no son más flexibles". "Por ejemplo, cambiar un enchufe puede llevar meses, por los rígidos contratos que les ligan a la Comunidad de Madrid", asegura.
Además, denuncia que no prestan servicio para 18 patologías graves en urgencias y que las especialidades "están también bajo mínimos", ya que para hacer pruebas se envía a los pacientes a los hospitales de referencia, así como "las malas condiciones laborales y de calidades en la construcción" en estos centros, según un informe de la Inspección de Trabajo. La Comunidad de Madrid no ha contestado a las preguntas de este diario sobre su modelo de gestión.
Sobre el coste, Bayle lo tiene muy claro. Los siete nuevos hospitales han supuesto 5.010millones de euros (701millones por la construcción más un canon de alquiler por otros 158 al año). "Ha sido un desastre a precio de oro".
Madrid: Una región, seis sistemas
Desde la llegada del PP al Gobierno de la comunidad, en Madrid ha cambiado el modelo sanitario. A los centros públicos se les ha sumado una fundación pública (en Alcorcón); una empresa pública (en Fuenlabrada); una multinacional, Capio, que gestiona un área sanitaria (Fundación Jiménez Díaz); un hospital de gestión privada (Valdemoro), y ocho nuevos hospitales construidos por diferentes compañías a cambio de un canon millonario durante 30 años. Este es el modelo por el que mayoritariamente ha apostado la presidenta Esperanza Aguirre. "Un negocio ruinoso por el que la comunidad está endeudada", asegura el médico Marciano Sánchez Bayle. Entre las empresas propietarias y gestoras de la parte no sanitaria de estos centros están Sacyr, Construcciones Hispánicas, FCC, Dragados, Acciona, Begar, Ploder, la firma de capital riesgo Apax Partners y Capio. Para la nueva apuesta de Torrejón será Ribera Salud la que construya y gestione, incluso la parte sanitaria.
Valencia: Nuevas concesiones
Desde que empezara a funcionar el hospital de Alzira, el modelo se ha ido extendiendo a otras ciudades. El centro de Torrevieja está dominado al 50% por Ribera Salud; el 35%, por Asisa, y un 10% es de la clínica CM Salud. En Denia, DKV controla el 65%; Ribera Salud, el 30%, y Cívica, el 5%. En Manises, Sanitas es propietaria de un 60% y Ribera Salud, del resto. En el caso del nuevo centro de Elche, Ribera tiene el control de un 60% y Asisa, el resto. Todas estas nuevas instalaciones clínicas ya se hacen cargo de la atención primaria de un total de 900.000 personas. "A la consejería le ha gustado siempre que el capital esté repartido", reconoce Eloy Jiménez, director general de recursos económicos, ya que así puede participar un grupo especializado en salud, algún grupo constructor y las cajas valencianas (que aportan los recursos económicos) a través de Ribera Salud. Aunque esta última compañía, según Jiménez, ya se ha convertido en una empresa aseguradora y prestadora de servicios.
Cataluña: Variedad hostórica en la provisión
Tradicionalmente, Cataluña ha sido algo diferente al resto. El profesor Pere Ibern explica que el déficit de inversión del Estado se suplió en el pasado con fundaciones no lucrativas, otras privadas y entidades de la Iglesia. Actualmente (desde 1980 tiene la transferencia), "se trata de un modelo mixto que separa la planificación (departamento de salud), compra y evaluación (CatSalut) y la provisión de servicios (red de proveedores)", señalan desde la consejería (PSC)."El sistema integra en una sola red de uso público (XHUP, en sus siglas en catalán) todos los recursos sanitarios, sean o no de titularidad pública, y que recoge una tradición de entidades (mutuas, fundaciones, consorcios, centros de la Iglesia) históricamente dedicadas a la atención de la salud", explican. De los hospitales de la red pública, sólo el 20,18% está participado por la Generalitat. Una de las respuestas de Cataluña ha sido la creación de consorcios con entidades públicas o privadas.
Andalucía: Apuesta por la empresa pública
En 1993 se puso en funcionamiento la empresa Hospital Costa del Sol (para Málaga). Empezaba así el proyecto piloto de la Junta de Andalucía (PSOE) de separar del más rígido Servicio Andaluz de Salud la atención médica de los nuevos centros.El modelo se ha extendido a otras tres compañías: Bajo Guadalquivir (Sevilla, Huelva y Cádiz), Poniente (Granada y Almería) y Alto Guadalquivir (Córdoba y Jaén). Cada sociedad se hace cargo de un hospital comarcal y de los denominados "centros hospitalarios de alta resolución", pequeñas instalaciones que tienen como objetivo resolver el 80% de las patologías y que se enmarcan dentro de la promesa del Ejecutivo de que cualquier ciudadano tenga un hospital a menos de 30 minutos de su casa.Estas empresas están gestionadas por un órgano rector, el consejo de administración y otro consultivo, donde tienen cabida las organizaciones sindicales, de consumidores, patronales y mancomunidades de municipios.