La mejora de la sanidad dependerá del aumento de impuestos

El ardor guerrero con el que el PSOE sentenció la agonía del sistema público de salud en vísperas de la llegada de José María Aznar al Gobierno se ha disuelto como un azucarillo siete años después. La asistencia ambulatoria sigue funcionando con la elección, incluso, de médico. Las urgencias hospitalarias lo mismo atienden a un millonario con insuficiencia coronaria que a un mendigo en coma etílico. El deterioro de la sanidad solamente está siendo percibido, más allá de los problemas que generan las listas de espera, por los profesionales que lo hacen posible. La incógnita reside en saber si esta situación perdurará en el tiempo una vez que las comunidades autónomas se atengan a la disciplina de la estabilidad presupuestaria, norma recurrida por todas las que gobiernan los socialistas. Y aquí hay opiniones para todos los gustos, desde una amplia coincidencia en que para mantener las actuales prestaciones habrá que sacar más recursos bien vía impuestos, bien a través del copago.

El gasto sanitario público creció entre 1996 y 2001 en un promedio anual superior al 6%. 'Sin embargo, la demanda del servicio sanitario crece más deprisa que las posibilidades de financiación. Y hay muy pocos elementos de valoración de esa demanda', sostiene el ex ministro socialista Julián García Vargas.

Un sistema cuyo presupuesto ha pasado de 24.000 millones de euros en 1995 a 35.000 millones en 2001 no ha sido suficiente para eliminar las largas listas de espera para intervenciones quirúrgicas ni los cortos tiempos de atención en los ambulatorios o en los consultorios de especialistas. Una operación de vesícula todavía implica meses de espera.

A pesar de la política de déficit cero introducida por el Gobierno, los datos indican que el gasto sanitario público está creciendo por encima del aumento del PIB. Un resultado que supera lo que 'prevé el modelo, es decir, que la sanidad crezca como mínimo lo que el PIB nominal', según explica la ministra de Sanidad y Consumo, Ana Pastor.

Sin embargo, García Vargas y otros expertos creen que, a medio plazo, el sistema encontrará dificultades derivadas del envejecimiento de la población y de los rigores de la política fiscal impulsada por el Pacto de Estabilidad de la Unión Europea. 'No hay que olvidar que más del 70% del gasto farmacéutico, por ejemplo, es realizado por el colectivo de los pensionistas cuyo peso en el sistema es creciente', sostiene el ex ministro. Un dato al que hay que añadir que alrededor del 22% del gasto sanitario total se destina a los productos farmacéuticos.

En este mismo sentido se orienta el profesor de Economía de la Universidad Complutense Miguel Sebastián. 'Hacia 2015-2020, el envejecimiento de la población hará presión sobre el sistema y su financiación. El déficit cero como restricción de medio plazo es razonable, pero si se aplica todos los años, sin discernir las alzas y bajas del ciclo, se torna insoportable e ineficiente, como lo muestran las experiencias de América Latina', explica Sebastián.

No es ésta la percepción de la ministra de Sanidad. Según Ana Pastor, el presupuesto seguirá creciendo. Y lo hará en un 20,26% en 2003, deducido el efecto de las transferencias a las comunidades autónomas, proceso que culminó en enero de 2002.

Hay temor a que los Gobiernos autónomos no puedan afrontar los crecientes costes del sistema y se vean así abocados a aumentar impuestos o a introducir el copago de las prestaciones. Una alternativa a la que se niegan de plano, de momento, las comunidades bajo control del PSOE.

En la visión de quienes creen, como García Vargas o Sebastián, que el sistema se enfrentará a serias dificultades, la existencia de un déficit cero rígido no parece sensato. 'Lo es cuando se toma el ciclo económico de conjunto. Pero yo sigo pensando que lo prudente es hacer superávit en las épocas de alza del ciclo y pequeños déficit cuando la economía va mal', opina el ex ministro socialista.

Según los expertos, en una etapa caracterizada en España por la bajada sistemática de impuestos y los bajos tipos de interés, el endeudamiento limitado no parece una política arriesgada ni irracional. Sobre todo si se tiene en cuenta que en el sistema sanitario existen desviaciones presupuestarias que se financian con el diferimiento de pagos a proveedores o con la utilización de partidas pertenecientes a gastos ajenos a la sanidad, según explican fuentes del sector privado.

Para Sebastián, la perspectiva en ciernes es similar a la trazada por García Vargas. 'Si España mantiene la política de equilibrio fiscal a rajatabla, incluso en momentos de recesión, entonces las comunidades podrían verse obligadas a recurrir a un incremento de impuestos'. En ese caso, los Gobiernos regionales recorrerían el camino ya emprendido en la Comunidad de Madrid, que ha recurrido a un recargo sobre los hidrocarburos para financiar su sistema sanitario.

O, en su defecto, recurrir al polémico copago. Es una alternativa sugerida por el Informe Abril a finales de los ochenta y cuyas conclusiones fueron compartidas por García Vargas. El ex ministro sigue considerando casi inevitable que la realidad termine imponiendo ese sistema que supone un aporte pequeño pero general de los ciudadanos al sistema de salud. 'Siempre pensé en un sistema que generara algunos ingresos por sí mismo, a través de copagos, que es una tendencia universal. Algo que aquí no se ha hecho y que serviría, además, para regular la demanda, eliminando la parte de ésta que no es imprescindible', señala García Vargas.

Por el contrario, y en línea con la visión de la ministra Pastor, los expertos de su cartera no comparten esta apuesta. Así, la subdirectora de Análisis Económico del Ministerio de Sanidad, Angela Blanco, descarta alteraciones importantes en los próximos años.

Fondo de suficiencia

'España es un país estable y no se avizora ninguna situación recesiva. El déficit cero, en este sentido, no afecta de forma negativa al gasto sanitario. La sanidad es un pilar del sistema de protección social y por ello no puede sufrir cambios que perjudiquen a los ciudadanos. En todo caso, es el Consejo de Política Fiscal y Financiera quien debe dictaminar si hay problemas de relieve en la financiación del sistema', asegura Blanco.

La ministra Pastor, por su parte, desestima todo temor sobre la capacidad de las autonomías para hacer frente al gasto de salud. A su juicio, el modelo prevé soluciones para el caso de que alguna comunidad tenga ingresos insuficientes para sostener su gasto, con independencia del déficit cero. 'Hay un fondo de suficiencia y un fondo de cohesión. El primero sirve para nivelar una posible insuficiencia de ingresos y el segundo está pensado en la ley para nivelar las desigualdades', recuerda Pastor.

García Vargas no comparte esta visión de equilibrio. 'Hasta la aplicación de la nueva ley y en tanto el Estado asistía a las Administraciones autónomas, cada cierto tiempo se realizaba un saneamiento del sistema. La descentralización lo torna ahora imposible', advierte.

Uno de los presupuestos más bajos de Europa

España es uno de los cuatro países de la Unión Europea con menor gasto sanitario público en porcentaje de PIB. El país destina, de acuerdo con los datos oficiales, el 5,4% de su producto anual al presupuesto de salud. Por detrás sólo se ubican Irlanda (5,1%), Finlandia (5%) y Grecia (4,6%). Estas cifras contrastan con las de Alemania (7,8%), Francia (7,2%) o Dinamarca (6,8%). A juicio del catedrático de la Universidad Pompeu Fabra, Vicenç Navarro, el gasto real en sanidad pública es incluso menor, ya que 'España es uno de los países de la UE que gastan un porcentaje mayor del presupuesto sanitario público en farmacia'. En opinión de Navarro, en el origen de las largas listas de espera se encuentra este bajo presupuesto estatal.

Los interrogantes del nuevo modelo descentralizado

El nuevo modelo de financiación de la sanidad administrada por las comunidades autónomas se verá puesto a prueba en los próximos años. Después de las transferencias de competencias, las comunidades serán las encargadas de administrar el sistema con el dinero proveniente de los tributos transferidos por el Estado. Además, el nuevo esquema incorpora dos fondos específicos: el de cohesión sanitaria y el de suficiencia. El primero sirve para compensar los gastos que generan los desplazados en otras comunidades. El de suficiencia cubre la diferencia entre las necesidades de gasto de cada comunidad autónoma y su capacidad fiscal. La pregunta es cuál es el límite de esa capacidad y cuándo deberán recurrir las autonomías a una presión fiscal propia.