La escasez en la sanidad pública y en la financiación autonómica
En la situación que se avecina es de máxima urgencia corregir el modelo actual y su falta de equidad
La sanidad pública española ha respondido con orgullo y profesionalidad a la pandemia del Covid 19, pero, como en otras de nuestras históricas batallas, la hemos afrontado con escasez de medios y, a consecuencia de ello, nuestros sanitarios han tenido que comportarse como héroes. Cuando llegan las crisis, el Estado debe proveer las acciones y las políticas que protejan a la población de sus consecuencias, tanto en términos de seguridad y protección de la salud, como para paliar la destrucción del empleo y las rentas, pero no todos los Estados cuentan con las mismas armas. España tenía en 2018 un gasto público en salud 1,1 puntos porcentuales de PIB menor que el de la Eurozona (- 13.222 millones de euros) y un gasto público en las políticas del Estado del Bienestar 4,3 puntos porcentuales menor que el de la Eurozona (-51.694 millones de euros). En 2019 el gasto público se ha mantenido estable en términos de proporción con el PIB.
En España el gasto público del Estado de Bienestar (EB): salud, educación y protección social, suponen alrededor del 75% del total, tanto en las Administraciones centrales (A. Central + S. Social) como en las comunidades autónomas. En el periodo 2008 a 2018, el gasto en EB de las Administraciones centrales creció un 22,6% en términos de gasto en porcentaje del PIB. Por el contrario, en ese mismo periodo, el gasto en EB de las comunidades autónomas se ha reducido un 0,6%, en los mismos términos de % del PIB, separándose de la evolución de las necesidades de la población. En 2018 el gasto autonómico en salud era del 5,5% de PIB, por el 5,6% de 2008. Entretanto, la población española creció un 2% entre 2008 y 2018, pero, dado su envejecimiento, sus necesidades sanitarias lo hicieron un 7%. Por ejemplo, la población de más de 60 años, que explica el 44% del gasto sanitario total (y que ha sido la verdaderamente afectada por la mortalidad del Covid-19), creció en España el 19% entre 2008 y 2018.
En contraste con esta evolución de las necesidades, los recursos no financieros de las comunidades autónomas se han reducido en los últimos once años (2008 a 2019) un 2%, en términos de ingresos no financieros en % PIB. Sin embargo, en ese mismo periodo y en esos mismos términos, los de las Administraciones centrales han crecido un 8%. A lo anterior se ha sumado una secuencia de objetivos de déficits públicos para Administraciones centrales y autonómicas, sistemáticamente desproporcionados respecto al gasto total y al gasto social que gestionan cada uno de estos dos niveles de gobierno. Por eso, en 2019, un déficit agregado de -2,41% PIB para las Administraciones Centrales se interpreta como un buen resultado y un déficit del -0,55% PIB de las comunidades autónomas deviene en un grave incumplimiento.
Pero resulta evidente que, si las primeras gestionaron en 2019 un gasto de 298.000 millones de euros y las segundas un gasto de 192.000 millones de euros, el margen de déficit asignado a las Administraciones Centrales está claramente sobredimensionado respecto a su participación en el gasto. La consecuencia de todo lo anterior, es que las Administraciones Centrales –afortunadamente– han podido proteger, conforme a las necesidades, su gasto en pensiones y desempleo, el núcleo del EB que gestionan y que –desafortunadamente– las comunidades autónomas, no lo han podido lograr. Y como, dada la distribución competencial, el 93% del gasto público en salud es autonómico, eso está en la base de infradotación de personal, camas hospitalarias, en UCIS y medios que hemos sufrido en esta crisis. Con frecuencia, la petición de revisión del sistema de financiación autonómica se ha percibido por los responsables de impulsar su reforma, esencialmente el gobierno de España, como otra oleada del insaciable apetito por el gasto de los gobiernos autonómicos y su escaso deseo de afrontar el coste político de la exacción fiscal antes sus electores. Pero, como hemos visto, los datos no dan la razón a ese argumento. Desde 2010 hasta 2018 el gasto autonómico está situado sistemáticamente por debajo de la evolución de las necesidades de la población.
El funcionamiento de la financiación autonómica, además de unas diferencias de financiación per cápita de más del 30% entre comunidades autónomas de régimen común y de más del 70%, de estas con las forales, ha provocado una tremenda brecha entre financiación pública autonómica y necesidades de la población.
En las circunstancias que se avecinan esta situación es de extrema gravedad y las desigualdades se hacen más insoportables. Resulta de la máxima urgencia aprestarse a corregir la insuficiencia de la financiación autonómica y su falta de equidad. La insuficiencia se justifica por la necesidad de atender la dimensión que requiere la población de unos servicios públicos de salud, educación y de protección social eficaces. Corregir la falta de equidad es un requisito inexcusable para atender la igualdad de trato y oportunidades entre españoles.
Ambos objetivos, suficiencia y equidad, son incompatibles con una reducción estructural de los impuestos en España. Los milagros no existen, no es posible disfrutar de las prestaciones de un EB alemán o danés sin realizar un esfuerzo fiscal similar al que realizan alemanes o daneses.
José A. Pérez es comisionado para la financiación autonómica de la Generalitat Valenciana