La financiación sanitaria: balance y perspectivas
La aprobación del nuevo sistema de financiación para las comunidades autónomas en 2001 y su posterior entrada en vigor está teniendo efectos indudables sobre el nivel de servicios que puede suministrar cada Gobierno autonómico a sus ciudadanos. Alterados los criterios de reparto de los recursos con respecto al quinquenio 1997-2001, están quedando modificadas las posiciones relativas de los distintos territorios en lo que respecta al nivel de recursos disponibles por habitante, al tiempo que desaparecen gran parte de las garantías de evolución de los recursos existentes hasta el momento, lo que está generando algunas tensiones en los niveles de suficiencias de las comunidades autónomas, al aparecer nuevos elementos que modifican sustancialmente los datos de partida del modelo con base en el año 1999, especialmente la población como elemento central del modelo.
Ha sido especialmente en la financiación del bloque de competencias de gestión de los servicios sanitarios de la Seguridad Social, donde se han materializado especialmente estas tensiones. Este bloque se financia a través de un Fondo General cuya masa homogénea se asigna de acuerdo con tres variables: población protegida, cuya ponderación es del 75%; la población mayor de 65 años, con una ponderación del 24,5%, y la insularidad con una ponderación del 0,5%. Además existen otros dos fondos específicos: el 'programa de ahorro en incapacidad temporal' y el Fondo de Cohesión Sanitaria que tiene como fin garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria públicos a ciudadanos desplazados procedentes de países de la Unión Europea o de otros Estados con los que España tenga suscrito convenio de asistencia sanitaria recíproca. Ambos, pero especialmente este último, está generando serios problemas especialmente a las comunidades autónomas receptoras netas de desplazados.
Pues bien, los cambios en los patrones de uso de la sanidad, las diferencias cualitativas en la prestación de un catálogo de servicios públicos sanitarios, el encarecimiento de los actos médicos debido a la sofisticación de los elementos de diagnosis y tratamiento, así como las modificaciones sustanciales en la población protegida, debida a elementos imponderables en el año base 1999 -como la aparición y generalización del fenómeno migratorio- han hecho necesario un replanteamiento de este bloque de financiación.
Por otra parte, se ha impuesto a las comunidades autónomas la obligación de destinar a la gestión de la asistencia sanitaria, como mínimo, una cantidad igual a la resultante de evolucionar la financiación inicial en el año base al índice de crecimiento de la recaudación estatal, excluida la susceptible de cesión. A ese fin quedan vinculados todos los recursos del sistema de financiación, por lo que el sistema de financiación autonómica es uno y único, con independencia de la diferenciación en bloques competenciales.
En todo caso, para evitar problemas de insuficiencia de recursos, el Estado se ha comprometido a incrementar transitoriamente los recursos de las comunidades al ritmo de crecimiento del PIB nominal, pero la suficiencia dinámica en la prestación de los servicios sanitarios no queda garantizada para los casos en que los gastos de sanidad crezcan por encima del PIB nominal, cosa que ha ocurrido en los últimos años, con un crecimiento medio del gastos sanitario del 10% frente al 7% del PIB nominal.
En este contexto, se ha aprobado la propuesta presentada por el Gobierno para financiar el déficit sanitario. Una propuesta que, sin modificar los criterios de reparto, inyecta en el sistema un total de 1.677 millones que supondrá la aportación del Estado para el año que viene.
No parece que este sea el final de un proceso que podrá repetirse en el futuro debido a las tensiones que el gasto sanitario seguirá ejerciendo en el futuro. Por ello parece fundamental replantearse el futuro de la financiación sanitaria dentro de un contexto más amplio de revisión, no tanto de la estructura del modelo de financiación autonómica que resulta suficientemente flexible para aceptar diferentes posibilidades, como del grado o porcentaje de participación en los grandes tributos gestionados por el Estado (IRPF, IVA,...) situando la participación territorializada en torno al 50%, teniendo en cuenta la distribución funcional de los servicios públicos entre Estado y comunidades.
Por último, parece fundamental defender una racionalización del gasto público sanitario. Desde la aprobación de un catálogo de servicios públicos sanitarios comunes para todas las comunidades autónomas que obliguen a que aquellas que pretendan ofertar servicios sanitarios especiales en su territorio sean financiados con carga fiscal adicional, hasta la racionalización del gasto farmacéutico o la mejora en la gestión de los servicios tanto hospitalarios como de asistencia primaria, existe un enorme campo de posibilidades de mejora en la gestión de este servicio.
Pero también es necesario, desde el punto de vista de la demanda, conseguir un ajuste del servicio de la salud, haciendo participar al paciente en su financiación de forma directa, costeando una parte del servicio médico (ticket moderador). La mayoría de los países de los países de la OCDE emplean desde antiguo medidas de este tipo, aunque con diferentes grados de rigidez y en determinados sectores del consumo de cuidados médicos.
Se trata de ordenar la prestación del servicio sanitario obligando a introducir factores de racionalidad y control tanto en la demanda (la demanda tiende a infinito cuando el precio a pagar es cero), como en la oferta, ya que sin este tipo de señales de pseudomercado se tenderá a generar provisiones excesivas, en muchos casos. El problema de su implantación es de índole política: ¿quién le pone el cascabel al gato?