UnitedHealth carece de antídoto para la ira crónica
No hay razón para que las aseguradoras de salud de EE UU conserven su poder para fijar precios y su rentabilidad
El CEO de UnitedHealth, Andrew Witty, declaró lo obvio cuando escribió el mes pasado que nadie diseñaría un sistema sanitario como el de EE UU Se olvidó de detallar cómo el goliat que dirige contribuyó a crear su estructura de “mosaico” y se aprovecha plenamente de ella. Con el descontento entre pacientes y políticos cristalizando tras el asesinato de un alto ejecutivo de la compañía, esta se encuentra en la improbable posición de pasar de ser una gran parte de la enfermedad a contribuir a la cura.
Desde que se fundó hace 50 años para tramitar las reclamaciones de seguros de los médicos de Minnesota, UnitedHealth se ha convertido en un conglomerado nacional con un valor de unos 500.000 millones de dólares. En vez de reducir los costes para los pacientes, su envergadura ha generado un poder de mercado y unos beneficios cada vez mayores. Solo el 44% de los estadounidenses encuestados en noviembre calificaron la calidad de la asistencia sanitaria de excelente o buena, la cifra más baja desde que Gallup inició su sondeo anual en 2001. Siete de cada 10 afirmaron que el sistema está en crisis o tiene graves problemas.
Pero Wall Street se muestra optimista sobre las perspectivas de UnitedHealth. La combinación de la prestación de más servicios a los afiliados, el aumento de los gastos sanitarios y la ampliación de Medicare, el programa federal para mayores de 65 años, contribuyen a este optimismo.
El día en que Brian Thompson, responsable del negocio de seguros de UnitedHealth, fue tiroteado, la empresa comunicó a los inversores que la división que dirigía crecería casi un 10% anual, que los negocios no regulados se expandirían aún más rápido y que la rentabilidad global del capital sería del 20% o superior. Su acción ya ha rendido más de un 450% en la última década, el doble que el S&P 500.
La exuberancia depende de que la política sanitaria del país se mantenga prácticamente inalterada, a pesar de la reacción escandalosamente insensible a la muerte de Thompson. Pero la forma en que UnitedHealth pretende crecer puede endurecer el descontento en Washington y más allá y estimular algunos cambios que deberían haberse producido hace tiempo. EE UU gasta en sanidad más del doble que cualquiera de los 37 países de la OCDE.
Hasta ahora, el Gobierno y el sector privado han recurrido a las aseguradoras para controlar los costes. El sector proporciona la puerta de entrada a la mayoría de los pacientes y, por tanto, exige descuentos a hospitales y farmacéuticas. También pueden limitar el acceso a la atención que consideran innecesaria, al tiempo que fomentan medidas de protección, como las vacunas o la pérdida de peso, que suelen reducir los gastos a más largo plazo.
No ha funcionado. El gasto sanitario del país creció un 7,5% en 2023 respecto a 2022, volviendo a un patrón prolongado de crecimiento más rápido que el del PIB. EE UU ocupa el último lugar en calidad según la esperanza de vida, las muertes evitables y otros indicadores, según un estudio de Commonwealth Fund. También es el país con peor acceso a la atención sanitaria, y ocupa los últimos puestos en disputas sobre facturación y papeleo requerido.
La falta de competencia explica gran parte del problema. Según la Asociación Médica de EE UU, casi todas las grandes áreas metropolitanas del país son mercados muy concentrados para los seguros médicos comerciales y Medicare Advantage, el programa gubernamental gestionado por aseguradoras privadas. Aunque los proveedores de pólizas tienen incentivos para ahorrar dinero en la atención de cara a maximizar los beneficios, solo trasladan los ahorros a los consumidores en forma de primas más bajas cuando estos pueden elegir, según un estudio de 2015 del Journal of Health Economics.
Los legisladores intentaron solucionar el problema con la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (Obamacare) de 2010, que estipulaba que las aseguradoras destinaran el 80%-85% de las primas a la atención sanitaria, en función del tipo de cobertura. El resto se destinaría a gastos administrativos y beneficios.
Pero la iniciativa introdujo distorsiones. UnitedHealth, por ejemplo, se hizo con consultas médicas, proveedores de cuidados paliativos y servicios de atención domiciliaria, lo que le dio más poder para reducir costes enviando a los asegurados a sus propios médicos y enfermeras si los de fuera cobraban demasiado. Sus proezas se reflejan en los libros a través de las compensaciones de grupo. Como los contables no pueden contabilizar los ingresos dos veces, deben ajustar los beneficios para reflejar los casos en que una división factura a otra.
Esto crea conflictos de intereses. Una aseguradora puede verse doblemente recompensada por obligar a los pacientes a acudir a profesionales de alto coste que trabajan bajo el mismo techo. La firma no solo se embolsa los beneficios de la consulta, sino que puede pedir primas más altas para cubrir el aumento de los costes y quedarse con una parte. Los planes de seguros que tienen más gastos de partes relacionadas gastan más, según el Instituto Brookings.
La idea de que las aseguradoras son la respuesta está extrañamente arraigada, lo cual explica otra forma en que UnitedHealth sigue creciendo y ejerciendo más influencia. Más de la mitad de los beneficiarios de Medicare están en planes gestionados por aseguradoras que operan en el programa Medicare Advantage. La tasa ha crecido porque los pacientes pagan menos de su bolsillo, obtienen extras como limpiezas dentales y están protegidos contra cargos catastróficos.
Los planes de Donald Trump no están claros, aunque pasó gran parte de su primer mandato intentando eliminar Obamacare. Muchos republicanos también están a favor de ampliar el papel del sector privado. El Proyecto 2025 de la Fundación Heritage, por ejemplo, proponía que los ancianos se inscribieran automáticamente en Medicare Advantage, donde UnitedHealth es la mayor aseguradora. Los ingresos por primas de la división gubernamental que gestiona Medicare y Medicaid, un programa hermano para estadounidenses pobres, supusieron el 40% de los ingresos consolidados de la compañía en 2024.
Pero Medicare Advantage aumenta la factura de los contribuyentes. Una agencia gubernamental no partidista calcula que el programa gastó un 22%, u 83.000 millones de dólares, más en pacientes de Medicare Advantage. Una de las razones es que las aseguradoras escogen a los pacientes más sanos. Se calcula que 50.000 millones proceden de las diferencias en las puntuaciones de riesgo entre el programa tradicional y Medicare Advantage, porque las aseguradoras parecen alegar que los pacientes están más enfermos de lo que están. Así, pueden pedir más dinero al Gobierno. Según la Oficina Presupuestaria del Congreso, recortar los reembolsos para reflejar mejor el riesgo ahorraría más de 1 billón de aquí a 2035.
El mecanismo tampoco ayuda a la imagen del sector. La Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos calculó en octubre que había 7.500 millones de pagos basados en diagnósticos sin visitas de seguimiento, procedimientos o pruebas. Así que hasta 1,7 millones de pacientes recibieron exámenes irrelevantes o atención inadecuada. UnitedHealth recibió en torno a la mitad de esos fondos.
La compañía refuta esto, y también está luchando contra una demanda de los antimonopolio del Departamento de Justicia que pretenden bloquear la compra por 3.300 millones del proveedor de asistencia sanitaria a domicilio Amedisys. UnitedHealth parece convencida de que puede pasar por alto la creciente ira de los consumidores y la intensificación de los objetivos de recortar el despilfarro público. Pero el propio Witty admitió que nadie diseñaría a propósito un sistema sanitario tan complejo e ineficaz como el estadounidense. No hay razón para que las aseguradoras conserven su poder de fijar precios, influencia o rentabilidad. Es tarde para la atención presupuestaria preventiva, pero ya es hora de un poco de triaje.
Los autores son columnistas de Reuters Breakingviews. Las opiniones son suyas. La traducción, de Carlos Gómez Abajo, es responsabilidad de CincoDías
