Copago sanitario, ¿problema o solución?

Los detractores del copago aducen que no ha mejorado la financiación Quienes lo defienden lo ven necesario para garantizar la sostenibilidad

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Los últimos datos de la OCDE dicen que el gasto sanitario en España fue del 8,8% del PIB en España en 2013. La cifra se acerca a la media de los países miembros de esta organización (8,9%), pero queda muy lejos de Holanda (11,1%), Alemania (11%) o Francia (10,9%). El presupuesto público ha menguado en 10.000 millones de euros durante el primer lustro de la crisis (2009-2013), según datos del Ministerio de Hacienda. Y a los problemas financieros se le suman los demográficos: la pirámide de edades muestra con claridad que la población cada vez es más mayor y por tanto necesita más cuidados, a la vez que la masa de cotizantes está condenada a reducirse.

El copago sanitario se ha erigido como una de las herramientas a disposición de los gobernantes para hacer frente a la situación. Esgrimido por unos como un mal menor y tildado por otros de medida injusta e ineficaz, la realidad es que ninguno de los cuatro partidos políticos con mejor representación en el Congreso lleva en su programa explorar o fomentar fórmulas de copago en materia sanitaria. No es una casualidad: como todas las que impliquen una mayor carga impositiva para el contribuyente, se trata de una fórmula altamente impopular.

El sector privado crece a buen ritmo

El gasto sanitario privado supuso un 28,5% del total en 2013, según los datos del informe Análisis de la situación 2016 publicados por la Fundación IDIS la semana pasada.

El sector asegurador ha logrado mantener tasas de crecimiento positivas pese a la crisis. Así, entre 2011 y 2014, el volumen de primas se ha incrementado un 3,1% anual, hasta alcanzar los 6.893 millones de euros. Las estimaciones realizadas para 2015 prevén un crecimiento, respecto a 2014 del 3,5%, hasta los 7.132 millones de euros. En 2015 se alcanzaron los 9,3 millones de asegurados, de los que el 72% corresponde a asistencia sanitaria; el 21%, a mutualismo administrativo, y el 7% restante, a reembolso de gastos.

“Parece claro que en todos los países de Europa hay algún tipo de copago y que, aunque no es agradable, habría que incluir ahí los servicios que no son vitales y sacar del sistema de financiación los fármacos menores”, apunta el economista Ignacio Para Rodríguez-Santana, presidente de la Fundación Bamberg, cuyo objetivo es promover la innovación en la gestión sanitaria e impulsar las tecnologías de la salud. “Quienes tienen niveles de renta superior deberían contribuir”. Aunque, aclara, “en la fundación no nos gusta el copago: lo que habría que hacer es que la inversión en sanidad suba un 1% sobre el PIB”.

¿De qué hablamos cuando nos referimos al copago? Hay que distinguir entre el farmacéutico, operativo en varias comunidades autónomas y que persigue desincentivar la adquisición de los medicamentos que no sean estrictamente necesarios para el enfermo, y el que se aplica a la prestación de servicios sanitarios, cuya intención es tanto reducir el uso innecesario del sistema como contribuir a su financiación. En Francia, por ejemplo, el 30% de los gastos de una intervención quirúrgica o de una prueba costosa los paga directamente el usuario.

• ¿Pago en función de la renta?

En esta última categoría entra la propuesta de Guillem López-Casanovas, catedrático de Economía de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona y consejero independiente del Banco de España. La salud, a diferencia de otras áreas, identifica bienes no saciables: nunca llegaremos a considerar que no queremos que se nos atienda más. Por eso, opina, hace falta regular de alguna manera el uso que damos del sistema, ya que de otro modo podría dar lugar a desigualdades sociales. “El acceso a prestaciones no meritadas equivale a un pago en especie que debería incorporarse a la presión fiscal”, argumenta.

Las restricciones presupuestarias, continúa, obligan a priorizar las prestaciones en función de la relación coste/efectividad. “El problema es qué hacer con los servicios que son efectivos pero no prioritarios. Hay dos opciones: lo que no esté en el catálogo de prestaciones se debe buscar fuera del sistema o aplicar un copago selectivo”.

López-Casanovas apuesta por esto último. En vez de pagar por los servicios considerados superfluos en función de la última declaración de la renta, sería más viable incorporarlo, “según el coste que haya supuesto al sistema dicho uso, a la base imponible de la declaración anual del IRPF”. De esta forma, asegura, la contribución adicional es más justa, permite discriminar lo gravado según la efectividad y lo hace de forma progresiva.

Rafael Bengoa, exconsejero vasco de Sanidad y experto en gestión sanitaria, no comparte esa visión. “Aunque son pocos, es justo que los pensionistas más ricos estén financiando el modelo de copago. Eso solo parchea el sistema, pero no afecta a la cuestión central: la reforma del modelo de prestación de servicios que necesitamos para que sea sostenible”, subraya.

Para este exasesor de Barack Obama, una de las razones de ser del copago, la corrección de los hábitos de despilfarro de los recursos sanitarios, se ha probado inefectiva. “Sabemos gracias a estudios que la gente no discrimina bien entre medicamentos menores, como la aspirina, y los más importantes. El copago ha hecho que algunos pacientes dejen de tomar, por ejemplo, antibióticos. Eso les hace empeorar y acudir a los centros de atención, que es precisamente lo que se pretende evitar”.

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• Copago voluntario

El sector privado tiene su propia visión sobre cómo podrían los ciudadanos contribuir a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS). “Nosotros defendemos que ya hay un copago voluntario cuando una persona contrata de motu propio un seguro de salud y por lo tanto mantiene un doble aseguramiento, público y privado, utilizando recursos privados o haciendo un uso mixto”, expone el doctor Manuel Vilches, director general del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS).

Según los datos que maneja, el ahorro en 2015 producido por un paciente que usa exclusivamente el sistema privado se estima en aproximadamente 1.091 euros, sin incluir el gasto farmacéutico ni el destinado a mutualidades. Los 7,4 millones de asegurados directos, junto a los 1,9 millones de funcionarios que eligen cada año este modelo, argumenta, contribuyen a la descarga y al ahorro del sistema público. Sus cálculos arrojan que los seguros privados habrían generado un ahorro de entre 4.204 y 8.103 millones de euros, dependiendo de si los ciudadanos cubiertos por la póliza realizan un uso mixto o recurren exclusivamente al sector privado.

Vilches defiende, para impulsar este modelo, la recuperación de las desgravaciones fiscales a la contratación de seguros de salud para las rentas bajas. “Un paso más en esta dirección sería, por ejemplo, crear un modelo de colaboración entre empresas y aseguradoras, replicando el sistema de mutuas públicas”, señala.

Que el SNS necesita del sector privado para su supervivencia ya pocos lo dudan. Otro debate es cómo conjugarlos. “El sector privado debe aprovecharse para lograr añadir recursos al SNS y que se presten los servicios de forma más barata”, opina Ignacio Para, de la Fundación Bamberg. “Lo que se debe evitar es que los beneficios de la sanidad privada solo repercutan en quienes se pueden permitir pagarla y la sanidad pública pierda calidad”.