La gestión macroeconómica de la sanidad
Dos decisiones de capital importancia acaban de ser tomadas por el Gobierno. El traspaso total de la gestión sanitaria de la Seguridad Social a las comunidades autónomas (CC AA) y el cambio en el modelo de financiación.
Respecto a la primera cuestión la pregunta es quién debe gestionar, desde un punto de vista macroeconómico, la sanidad en un Estado con diferentes niveles de gobierno. Para la teoría del federalismo fiscal se conseguirá mayor eficiencia si la satisfacción de la sanidad, que es un bien privado financiado públicamente, se efectúa descentralizadamente, ya que, cuanto menor sea el colectivo, mayores serán los beneficios que éste pueda obtener y mejor se llegará a la determinación de sus preferencias y el Tratado de la Unión Europea recoge en su artículo 5 el principio de subsidiariedad vertical.
Resulta que tanto por aplicación de la teoría de federalismo fiscal que por aplicación a nuestra estructura institucional del principio de subsidiariedad contemplado en el Tratado de la Unión, la sanidad debe ser gestionada en España por las CC AA.
El traspaso de los servicios de sanidad se inició en 1982 en favor de las siete CC AA del artículo 151 de la Constitución y alcanzó su auge con el acuerdo de traspaso de estas competencias a Canarias. A partir del 1 de enero de 2002 la gestión de la prestación sanitaria ha sido transferida a todas las comunidades.
La financiación ha seguido el modelo línea-gasto, siendo el punto de partida el gasto real en cada territorio en el momento de traspaso, estableciéndose por un lado sendas de aproximación al criterio general de población protegida y, por otro, a la evolución del PIB. Las cotizaciones sociales fueron sustituidas, paulatinamente, como fuente de financiación por los impuestos generales, y el crecimiento del gasto sanitario continuó fuera de control.
Desde el 1 de enero de 2002 la sanidad ha pasado de un sistema de financiación afectada a estar incluida en el régimen general de financiación de las CC AA fundamentado en los principios de generalidad (ya que abarca a la financiación de todos los servicios susceptibles de traspaso a las comunidades, incluida la asistencia sanitaria), de suficiencia, de autonomía (corresponsabilidad fiscal) y de solidaridad. El modelo se basa en la capacidad tributaria de las CC AA y se complementa a través del gasto del Presupuesto del Estado, para hacer realidad el principio de solidaridad entre todos los españoles, establecido en el artículo 156.2 de la Constitución.
Para determinar las necesidades de gasto de cada comunidad se distribuyen las competencias de las mismas en tres bloques: de competencias comunes, de servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social y de los servicios sociales de la Seguridad Social. La necesidad de financiación de cada uno de los tres bloques se determina para el año base 1999 y la masa homogénea de financiación de cada uno de ellos viene constituida, en general, por la financiación resultante de la liquidación definitiva del citado año.
La distribución entre las CC AA de la masa homogénea de financiación correspondiente a los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social (Fondo General) se efectuará en la siguiente forma: población protegida, el 75%; mayor de 65 años, el 24,5%, e insularidad, el 0,5%.
Cada año se asignará por las CC AA para sanidad, como mínimo, el importe que resulte de aplicar al valor en el año base (1999) el índice de crecimiento de la recaudación estatal, excluida la susceptible de cesión por IRPF, IVA y los impuestos especiales, quedando vinculados a tal objetivo los recursos del sistema de financiación de las CC AA.
Asimismo se establecen los siguientes fondos específicos: de Programa de Ahorro en Incapacidad Temporal, que financia la adopción de programas y medidas dirigidas al control del gasto relativo a la incapacidad temporal y a la mejora de la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social para estas contingencias. Su gestión financiera corresponde a la Tesorería General de la Seguridad Social. Y el de Cohesión Sanitaria, cuya finalidad es garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria públicos en todo el territorio español y será gestionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Se garantiza también un nivel mínimo en la prestación del servicio fundamental de sanidad, a cuyo efecto se establece que tal nivel queda afectado en una comunidad autónoma cuando el incremento de la población protegida, debidamente ponderada en función de la edad, entre un año y el siguiente, expresado en términos porcentuales, sea superior en más de tres puntos al incremento porcentual que experimente en ese mismo periodo la media nacional. En este supuesto, la Administración general del Estado y la de la respectiva comunidad autónoma analizarán conjuntamente las causas y posibles soluciones a través de las 'asignaciones de nivelación' que figurarán en el Presupuesto del Estado para garantizar el nivel mínimo en la prestación del servicio fundamental de la sanidad.
Igualmente, se garantizará por el Estado a las CC AA que la financiación de los servicios de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social será en 2002, como mínimo, la obtenida en 2001 y que, durante los tres primeros años del nuevo sistema de financiación, el índice de evolución de la financiación será igual al de la evolución del PIB nominal a precios de mercado.
Por enmienda aprobada en el Senado, se ha establecido por el Estado un nuevo impuesto sobre los hidrocarburos con destino a la sanidad y se autoriza a las CC AA para establecer otro también con la misma finalidad. Más lógico hubiera sido que tales impuestos recayesen sobre el tabaco y las bebidas alcohólicas, que tanta incidencia tienen en el gasto sanitario.
El nuevo sistema de financiación de las CC AA ha supuesto una fuerte inyección de recursos para las mismas. No tiene, por tanto, nada de extraño que se haya aprobado por unanimidad en el Consejo de Política Fiscal y Financiera, el perdedor será el Estado. El Gobierno deberá hacer público, en virtud del principio de transparencia de la Ley de Estabilidad Presupuestaria, el aumento de gasto que para el Presupuesto supone el nuevo modelo.
Las CC AA han ido ganando paulatinamente participación en la gestión del gasto público: en 1980 era del 3% del gasto total no financiero de las Administraciones públicas, una vez eliminadas las transferencias entre subsectores; en 1985 fue del 13,4% y en 2002 se estima que estará próximo al 40%, incluidos sanidad y servicios sociales, que unido a lo que gestionan las corporaciones locales sobrepasará el 50%. Si a ello se une el conjunto de garantía de mínimos recogidos en la Ley de Financiación de las CC AA, se va a dificultar de manera notable la capacidad estabilizadora del Estado a través de la política presupuestaria.