Los crónicos generan muchas reclamaciones

Las quejas de los pacientes sobre su seguro sanitario

Partos que no cubren anestesista y rechazo de coberturas, lo más llamativo

Las quejas de los pacientes sobre su seguro sanitario

La sanidad pública española tiene muchos defectos, pero la privada tampoco parece ser la panacea. En España, en estos momentos, casi el 30% de los hogares tiene contratado un seguro de salud, según recoge el comparador de seguros Rastreator, y cada vez son más frecuentes las quejas o reclamaciones de los pacientes por motivos similares a los que presenta la sanidad pública. Ginecología, obstetricia, traumatología y cirugía general son las áreas médicas más conflictivas, pero también los errores en el diagnóstico por el ahorro en pruebas; las altas precipitadas, porque es muy caro mantener a los pacientes hospitalizados; la espera para la realización de pruebas diagnósticas y, en menor medida, las urgencias, aseguran en el Defensor del Paciente, donde también llegan quejas de las clínicas privadas.

Una de las reclamaciones más frecuentes en los seguros privados viene determinada cuando la compañía de seguros se niega a pagar la cobertura por enfermedad persistente, dicen en la asociación de consumidores Facua. Cuando se contrata un seguro privado, las compañías realizan un cuestionario para determinar el estado de salud del interesado, que, a juicio de Rocío Algeciras, directora jurídica de esta entidad, normalmente “deja mucho que desear, porque ni tan siquiera suelen hacer reconocimiento médico”.

Los problemas vienen cuando se necesita asistencia sanitaria o la autorización de pruebas médicas. Es entonces cuando las compañías pueden alegar que se trata de enfermedades previas o preexistentes. No es raro que ante un trombo en una pierna la compañía no quiera dar cobertura alegando que el paciente tenía ya hipertensión arterial, algo que ni el propio afectado sabía.
En estos momentos de trasvase de pacientes entre compañías, es aconsejable prestar mucha atención a las condiciones referidas a los periodos de carencia y a las enfermedades previas recogidas en la póliza, recomiendan en Legálitas, “porque es solo lo que cuenta” ante los tribunales.

¿Se imagina una operación sin anestesista? Pues esta es otra de las cuestiones habituales que genera conflictos: el rechazo de cobertura por falta de garantías contratadas. Es frecuente que los partos o las intervenciones quirúrgicas no incluyan el anestesista en muchos seguros privados. Las compañías tienen obligación de especificar en la póliza las condiciones y el paciente debe guardar el libro que las recoge, porque con los años pueden variar hasta los hospitales concertados con la aseguradora.

Para no llevarse sustos, es clave conocer además cuáles son las pruebas, los tratamientos, intervenciones quirúrgicas o procesos que necesitan autorización previa de la compañía. A menudo se dan casos en que mientras la aseguradora da luz verde o no a la autorización, los pacientes se ven obligados a abonar los costes de la prestación o la intervención para luego reclamárselo a la compañía.

La subida de las primas y la cancelación de los seguros también ocasiona bastantes quejas. Las compañías solo tienen obligación de informar al usuario si se va a producir una subida sustancial de la prima, y “es usual que las aseguradoras lo hagan al final del ejercicio”, dice Algeciras, cuando ya no hay tiempo de contestar. Y es que, aunque la mayoría de los usuarios lo desconocen, la cancelación de un seguro se tiene que comunicar a la compañía con dos meses de antelación; si no, la póliza se renueva automáticamente, según recoge la ley general del seguro.

La espera para las pruebas diagnósticas, un lastre también para la sanidad privada

Pese a que, según recoge un estudio de los seguros de salud elaborado por Rastreator, casi el 47% de los españoles que ha contratado un seguro lo hace por la rapidez del servicio y por no sufrir las listas de espera de la sanidad pública, los tiempos de espera también se están convirtiendo en un caballo de batalla para los centros privados. Y es que, como dicen en la Federación Nacional de Clínicas Privadas y ratifican en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, los tiempos de espera para las consultas y para la realización de pruebas son las principales quejas que les llegan a los propios departamentos de defensa del asegurado de las compañías aseguradoras. Departamentos que, conforme indican en la Fundación de Defensa del Asegurado, son dependientes de la propia aseguradora o profesionales externos pagados por ella.

Recurrir a estos departamentos suele ser ineficaz porque rechazan la mayoría de las reclamaciones, requieren documentación e información que puede perjudicar los intereses de los afectados y se pierde tiempo para denunciar en los tribunales. Acudir a la Dirección General del Seguro tampoco es muy eficaz, ya que sus deliberaciones no son vinculantes. En España, actualmente, la cobertura más demandada de los seguros de salud es el cuadro médico sin copagos, que no implica ningún abono por visita o consulta médica, según el citado estudio. La prima media para este tipo de cobertura es de 52,2 euros mensuales.

Además, a la hora de contratar un seguro el paciente tiene que ser consciente de que son habituales las subidas de la prima cuando este cumple cierta edad (a los 40 años, a los 50, cada cinco años) y que las aseguradoras no se hacen responsables de las indemnizaciones derivadas de negligencias médicas.