Convenio Muface: las nuevas terapias oncológicas y la atención bucodental, puntos críticos para las aseguradoras
El Gobierno publica el pliego de condiciones para la atención sanitaria de 1,49 millones de funcionarios y familiares
El Ejecutivo ha publicado el lunes a media mañana el pliego de contratación para la renovación del nuevo convenio de Muface, la mutualidad que ofrece servicios de salud a 1,49 millones de funcionarios y familiares —profesores, policías, inspectores de Hacienda, etc.—. A pesar de que el nuevo contrato contempla una mejora del 17% de las primas respecto al anterior, las aseguradoras tienen muchas dudas sobre la viabilidad del mismo. Entre las situaciones que más distancian al sector con la propuesta del Gobierno están la atención bucodental y las nuevas terapias oncológicas.
La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface) tiene el cometido de asegurar el acceso a la prestación de asistencia sanitaria en el territorio nacional a los mutualistas. Cada año, estos pueden elegir entre recibir asistencia a través de la sanidad pública u optar por alguna de las compañías de seguro privadas que se presentan al convenio. En el último estaban SegurCaixa Adeslas —controlada a medias entre Mutua Madrileña y CaixaBank—, Asisa —propiedad de una cooperativa de médicos— y DKV —filial del gigante alemán Munich Re—. Las tres aseguradoras llevan años quejándose por la infrafinanciación, asegurando que cada año que participan pierden 200 millones de euros. Para Adeslas, la mayor de las tres, aún con una mejoría del 17% se seguiría perdiendo dinero.
El ministro de Función Pública y Transformación Digital, Óscar López, sacó pecho la semana pasada en el Congreso de los Diputados por la generosidad del Ejecutivo en su nueva propuesta al sector. “Mientras que ustedes mantenían congeladas las primas o las subían por debajo de la inflación, nosotros estamos ofreciendo la mayor subida de la historia, ¿y a eso lo llaman ‘cargarse’ el convenio de Muface?”, espetaba López a la bancada popular. La cuantía total de la contratación, válida para 2025 y 2026, supera los 2.681 millones de euros, 304 millones más que el anterior.
Infrafinanciación respecto a la sanidad pública
Fuentes del sector recuerdan que la subida del 17% “supondrá que la prima media que pagará el Gobierno por cada beneficiario de las mutualidades llegaría a 1.208 euros en dos años, frente a los 1.736 euros que se invierte en la actualidad desde la administración pública por cada ciudadano adscrito del Sistema Nacional de Salud, es decir un 30,5% menos”. Para los directivos de DKV, Asisa y Adeslas, la oferta del Gobierno “está lejos de ser histórica y generosa”.
El nuevo convenio trata de compensar las pérdidas pasadas con un fuerte incremento, pero las aseguradoras recuerdan que en los pliegos publicados el viernes se incluyen gastos adicionales, como son los cuidados bucodentales así como terapias y medicamentos avanzados para combatir el cáncer y otras enfermedades.
Estos servicios se incluyen porque el Gobierno los ha ido incorporando a la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud. En el caso del cuidado de la boca y los dientes, el plan se anunció en 2022. Según se recoge en el nuevo convenio de Muface, las aseguradoras deberán cubrir el tratamiento de las infecciones y afecciones bucodentales, toda clase de extracciones, así como una limpieza de la boca una vez al año, previo informe del especialista.
También incluye el programa de salud bucodental dirigido a los niños menores de 15 años —con revisiones periódicas que pueden incluir radiografías—, obturaciones de caries o por traumatismos. También habrá tratamientos específicos para embarazadas, personas con más de un 33% de incapacidad y a enfermos de cáncer. Para el sector, este tipo de servicios suponen un añadido que no está cubierto con la mejoría de la prima.
El convenio también hace referencia a la utilización de protonterapia para algunos enfermos oncológicos, previa evaluación por parte de un comité de expertos. Se trata de una de las terapias más punteras para la lucha contra el cáncer en niños. El coste estimado por paciente es de 40.000 euros y se incorporó a la cartera de servicios de la sanidad pública en noviembre de 2020.
Los directivos del sector asegurador se quejan de que cuando estos avances se incorporan a la sanidad pública, no se repara en gastos. Eso ha hecho que el gasto sanitario haya crecido en la última década a tasas anuales cercanas al 7%. Mientras, con la última propuesta de subida del convenio de Muface (del 17%) y mirando a los dos últimos convenios (2019-2024), el incremento medio anual ha sido del 4,4%.
Al igual que ocurre con la protonterapia, otro tipo de terapias médicas avanzadas también deberá ser evaluada por parte de un comité de expertos, para que pueda acceder el paciente. Lo mismo ocurre con la prescripción de la hormona del crecimiento
La fecha tope: el 5 de noviembre
Una vez que las aseguradoras interesadas acceden a los pliegos de contratación, tendrán hasta el 5 de noviembre para decidir si participan en el convenio de Muface. De acuerdo con fuentes de una de ellas “ahora llega una tarea muy intensa para calibrar, entre diferentes departamentos, cuál puede ser el coste para nosotros de dar este servicio, pero la sensación es muy negativa”.
Además de las pérdidas atrasadas y de la incorporación de nuevos servicios, el sector se queja de que buena parte del incremento de las primas que recibirán tendrán que trasladarlo a los hospitales, clínicas y médicos privados con los que trabajan, y que llevan años quejándose de que tienen las tarifas congeladas.
En caso de que ninguna aseguradora se presentara al concierto con Muface, la situación sería muy crítica, puesto que cientos de miles de personas pasarían a tener que ser atendidas por parte de la sanidad pública, que ya está muy sobrecargada. La misma situación afecta a la mutualidad de los militares y guardias civiles (Isfas) con 559.000 personas, y la mutualidad del mundo de la justicia (Mugeju), con otras 90.000 personas.